Techniques appropriées de Charting pour les infirmières

Les infirmières document d`information sur la santé de base, tels que les signes vitaux du patient, des plaintes, des examens médicaux ordonnés et leurs résultats. De plus, les infirmières peuvent enregistrer des symptômes ou des comportements dont ils sont témoins personnellement. Ceux-ci devraient être observations objectifs pertinents pour l`santé du patient, plutôt que des opinions subjectives sur les sentiments ou les attitudes du patient. Les infirmières enregistrent également lorsqu`ils administrent les traitements et les médecins medication- INJONCTIONS et tout changement dans l`état du patient. Bien que le diagnostic médical d`un patient est une partie importante d`un tableau complet, les infirmières ne font pas diagnostic- c`est la responsabilité du médecin.

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Les infirmières doivent remplir les entrées à l`aide d`une écriture lisible. Les tableaux devraient comprendre que des informations factuelles et non des opinions est infirmière. Les abréviations ne doivent être utilisées si elles sont approuvées par les politiques de l`établissement médical et doit être utilisé de manière cohérente. Les infirmières devraient documenter les soins le plus tôt possible après le traitement, et les graphiques devraient inclure le temps que les soins a été donné.

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Il est illégal de modifier le dossier médical d`un patient. Si une infirmière fait une erreur lors de l`écriture d`une entrée, la bonne façon de corriger l`erreur est de tracer une ligne à travers l`erreur et signer ou parapher le changement. Ne pas utiliser de liquide de correction pour effacer les erreurs. De plus, les infirmières ne doivent pas détruire les dossiers médicaux ou faire des entrées antidatée.

Une bonne cartographie facilite non seulement des soins de qualité, mais les dossiers des patients sont également une pièce principale de la preuve dans les procès pour faute professionnelle médicale contre les infirmières. Chaque État a une loi de prescription, ou une période de temps limitée au cours de laquelle le patient peut déposer une plainte. En Pennsylvanie, par exemple, le délai de prescription est de deux ans. L`examen du tableau permet aux infirmières de rappeler le cas et les mesures qu`ils ont prises, et permet également des avocats d`examiner le traitement prodigué aux patients. Si une infirmière ne parvient pas à remplir correctement un tableau, elle peut être taxé de négligence dans ses fonctions.

Certains établissements médicaux utilisent des dossiers médicaux électroniques, qui nécessitent les mêmes étapes de création de graphiques appropriés que les documents papier. Les infirmières doivent veiller à ce que les dossiers sont exacts et contiennent toutes les informations nécessaires. De plus, les infirmières doivent protéger leur mot de passe d`accès afin que les dossiers ne peuvent pas être falsifiées. Après avoir saisi leurs notes et la documentation, les infirmières doivent enregistrer leur travail et fermer l`écran pour protéger la vie privée des patients.