Comment écrire SOAP d`une infirmière Note

Le but d`une note SOAP est organiser l`information sur le patient d`une manière concise, claire. notes SOAP sont destinés à communiquer les résultats sur le patient à d`autres infirmières et les professionnels de la santé. L`infirmière doit utiliser des abréviations normalisées seulement, et si l`écriture en écriture normale, doit veiller à son écriture est claire et lisible.

Les infirmières qui utilisent la documentation électronique devraient suivre le modèle ou une autre structure organisationnelle dans le logiciel. Certains systèmes de dossiers médicaux électroniques fournissent une liste de résultats à utiliser dans la construction de la note SOAP. Une note SOAP doit être suffisamment détaillée pour fournir une image précise, mais devrait par ailleurs être aussi bref que possible. Certaines organisations peuvent avoir des directives spécifiques au sujet des notes SOAP et où ils sont utilisés dans le dossier médical.

Avant l`infirmière peut écrire une note SOAP, elle doit effectuer un examen physique du patient et poser des questions destinées à susciter l`état émotionnel du patient, la connaissance de son état et d`autres informations. Dans certains cas - comme les soins à domicile - l`examen comprend l`environnement du patient. Les signes vitaux, tels que la pression artérielle, la température, le pouls et la respiration, sont importants pour la note SOAP. D`autres données peuvent également être inclus- si un patient est sur la surveillance cardiaque, par exemple, l`infirmière peut comprendre le rythme cardiaque. Lors de l`examen, l`infirmière invite le patient à, par exemple, décrire sa douleur et évaluer son intensité.

De nombreux patients ont de multiples problèmes, l`infirmière doit répondre. Cette tâche est plus facile si l`infirmière utilise les problèmes de structurer la note SOAP. Par exemple, un patient peut avoir une maladie cardiaque, le diabète, l`anxiété sévère et une plaie chirurgicale. L`infirmière diviserait chaque section de la note SOAP selon ces grandes questions et aborder chacun dans un paragraphe. Par exemple, sous "les maladies cardiaques," elle comprendrait des informations sur le pouls, la tension artérielle et le rythme cardiaque du patient, et si les rapports des patients des douleurs thoraciques. Elle signalerais également des tests de laboratoire pertinents pour les maladies cardiaques. Si elle a identifié un besoin pour l`éducation des patients ou des informations qui doivent être signalés au médecin, ces éléments seraient inclus dans son évaluation et du plan ainsi.

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le section d`évaluation d`une note SOAP est juste ce que cela ressemble: l`infirmière documente son évaluation de l`état physique et émotionnel du patient. Par exemple, sa note SOAP peut indiquer, « bords de la plaie légèrement rougies - patient à risque d`infection. Pt. très larmoyant quand on parle de la possibilité de ne pas pouvoir rentrer à la maison -. peur de la dépendance » La deuxième section dans chaque phrase est un diagnostic infirmier.

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dans le section plan d`une note SOAP, l`infirmière documente les actions qu`elle a prises ou prendra. Par exemple: « Continuer à surveiller la plaie chirurgicale. Fourni un soutien affectif et le patient encouragés à parler de craintes. orientation des services sociaux pour discuter de réadaptation ou d`autres options pour la décharge. » Notez que les notes SOAP doivent toujours être signés par l`auteur.