Comment rédiger un rapport de consultation médicale

Remplissez l`en-tête du rapport ou les éléments d`adresse dans une lettre. Ceux-ci identifieront le médecin consultant, le médecin traitant, la date de la consultation a eu lieu et les informations d`identification du patient.

Commencez le rapport ou le corps de la lettre avec les rubriques « Identification des patients » et « Raison du renvoi » ou avec un paragraphe d`introduction donnant ces informations. Par exemple, « Le patient est une femme diabétique âgée de 32 ans visée par l`essoufflement. »

Délimiter l`histoire du patient. Utilisez plusieurs rubriques, comme « Histoire de la maladie », « Antécédents médicaux », « Histoire chirurgicale passé », « Médicaments », « allergies », « L`histoire de la famille », « Histoire sociale » et « Examen des systèmes. » Sous la rubrique « Examen des systèmes, » la liste des autres sous-rubriques des systèmes du corps (par exemple, les oreilles Yeux- Appuis-tête, le nez et throat- respiratory- cardiac- gastrointestinal- endocriniens) et des symptômes pertinents du patient connaît pour chaque système.

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Décrire l`examen du patient sous la rubrique « Examen physique ». Les sous-titres dans cette section peuvent inclure, "Apparence générale", "tête, les yeux, les oreilles, le nez et la gorge", "cou", "Lungs", "coeur", "Abdomen", "Extremities", "peau", " neurologique » et tous les autres qui peuvent être pertinents. La sous-position relative à la spécialité du consultant sera probablement plus détaillé que les autres. Un médecin peut également choisir de laisser des informations qui ne sont pas pertinentes à la consultation. Par exemple, un orthopédiste consulté pour une fracture de la jambe possible peut ne pas inclure un examen de l`oreille dans son évaluation du patient.

Décrivez les résultats des tests pertinents disponibles aux fins d`examen avec les rubriques « études de laboratoire » et « Études de diagnostic. » Cela peut inclure des tests indiquant les valeurs spécifiques et si ces valeurs sont dans les limites normales. Elle peut également inclure les résultats de toute imagerie déjà fait, tels que les rayons X ou l`imagerie par résonance magnétique.

Utilisez la rubrique « Évaluation » ou « Impression » pour exprimer une opinion professionnelle de l`état du patient en se basant sur l`histoire, l`examen physique et des études de laboratoire. opinion professionnelle du consultant sera par rapport à sa spécialité, en tenant compte des autres conditions du patient peut avoir. Un consultant peut énumérer un diagnostic probable ou plusieurs diagnostics possibles. Par exemple, un allergologue de conseil peut avoir besoin d`examiner si l`éruption cutanée d`un patient n`est pas causée par une allergie alimentaire, mais par une affection de la peau sous-jacente.

Expliquer les étapes nécessaires pour répondre à l`état du patient avec la rubrique « Plan » ou « recommandations ». Dans l`exemple à l`étape 6, l`allergologue peut ordonner ou recommander l`ordre médecin traitant, les tests de sensibilité alimentaire ou peut suggérer un autre renvoi à un dermatologue. Cette section devrait indiquer si des rendez-vous de suivi sont nécessaires avec le médecin conseil.

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Conclure le rapport de consultation ou d`une lettre d`une phrase ou un paragraphe qui remercie le médecin traitant pour faire participer le médecin-conseil dans les soins du patient. informations de contact devrait également être donnée dans la section, le cas échéant. Si le rapport est une consultation en patient, le consultant doit indiquer si elle continuera à suivre le patient ainsi que le médecin traitant.